Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung

Vorbereitung

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss bei der Pflegekasse ein Antrag gestellt werden (Leistungsbeginn rückwirkend ab Tag der Antragsstellung). Deshalb ist es wichtig, das schon frühzeitig ein Antrag gestellt wird. Bedenken Sie, das es nach Antragstellung ca. 4 Wochen dauert bis der MDK einen Hausbesuch vornimmt und dann noch 3 - 4 Wochen bis Sie von der Pflegekasse einen Bescheid über das Begutachtungsergebnis erhalten. So lange besteht eine "Finanzierungslücke" mit der Ungewissheit, ob eingestuft wird, und wie eingestuft wird. 

Die Pflegekasse beauftragt automatisch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) einen Hausbesuch zur Einstufung des Pflegebedürftigen vorzunehmen. Die Mitarbeiter des MDK kündigen schriftlich den Termin ihres Hausbesuches an. Bei den Prüfern handelt es sich um Ärzte oder Pflegefachkräfte (in der Regel Krankenschwestern-/Pfleger).  Während der Begutachtung werden gemäß der Richtlinien Fragen gestellt und körperliche Funktionen überprüft, um sich ein Gesamtbild Ihrer Lebenssituation und Ihres Hilfebedarfs zu machen. Hierzu gehören unter anderem Angaben über Ihre Pflegepersonen, Hilfsmittel und die Wohnsituation, Ihre Fähigkeiten, die erforderlichen täglichen Hilfeleistungen und wie hoch der dazu gehörige Zeitaufwand einzuschätzen ist.
Zur Vorbereitung wird das Führen eines Pflegetagebuches empfohlen. Für die pflegenden Angehörigen ist es sinnvoll, ein solches zu führen, um sich die alltäglich aufgebrachte Zeit  bewusst zu machen und so auf die Fragen des MDK vorbereitet zu sein. In der kurzen Zeit der Prüfung ca. 30 - 45 min. werden häufig Tätigkeiten, die im Rahmen  der alltäglichen Versorgung durchgeführt werden nicht angegeben. Bei dem Einstufungsbesuch werden die pflegenden Angehörigen befragt. Diese können zu ihrer Unterstützung eine weitere Person (z.B. von  einem ambulanten Pflegedienst) hinzuziehen. Die Besuchstermine werden durch den MDK mit einer recht großen Schwankungsbreite vergeben, (z.B. zwischen 8.00 Uhr und 11.00 Uhr), so das es häufig schwierig für einen ambulanten Pflegedienst ist sich auf diese Termine einzustellen.

Im Pflegeversicherungsgesetz (§ 18) wurde das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit festgelegt, unter welchen Bedingungen die Begutachtung eines pflegebedürftigen Antragstellers durchgeführt wird. In § 14 ist geregelt, unter welchen Voraussetzungen dem Antragsteller Leistungen der Pflegeversicherung zustehen.


Bei den pflegerischen Hilfeleistungen, die bei der Begutachtung gewertet werden, handelt es sich ausschließlich um die in den Richtlinien definierten Verrichtungen in der Grundpflege für die Bereiche: 

Körperpflege

Ernährung

Mobilität

und hauswirtschaftlichen Versorgung.

Diese Verrichtungen müssen regelmäßig und täglich erfolgen !


Der Hilfebedarf muss voraussichtlich für mindestens 1/2 Jahr bestehen bleiben

Nicht anerkannt werden  Behandlungspflegemaßnahmen (z. B. Medikamentengabe,  Insulingabe, Verbandwechsel) und Betreuungsdienste (wie Beaufsichtigung, vorlesen, spazieren gehen oder Hilfe und Begleitung bei kulturellen  Aktivitäten).

Die Begutachtung findet in der Regel in Ihrer häuslichen Umgebung statt, damit sich die Gutachter auch ein Bild über Ihr Lebensumfeld machen können und erschwerende Umstände berücksichtigt werden können. 

Nach der Begutachtung spricht der MDK eine Empfehlung aus, ob die Voraussetzungen einer Pflegestufe vorliegen oder nicht. Die Entscheidung trifft die Pflegekasse.

Hier die Begutachtungsrichtlinien für die MDK-Prüfer und ein Begutachtungsformular. Gefunden bei www.carehelix.de, einer umfangreichen und sehr gut sortierten Homepage mit Informationen rund ums Pflegegesetz.

 

Widerspruch

Es ist möglich, innerhalb von 4 Wochen gegen den Entscheid über die Einstufung einen Widerspruch bei ihrer Pflegekasse einzulegen. Dieser kann zuerst ohne Begründung  erfolgen und sollte mit der Bitte um Zusendung einer Kopie des Gutachtens des MDK verbunden sein. Anhand des Gutachtens können Sie erfahren wie viele Minuten für die einzelnen Verrichtungen aufgeführt sind. Sollten Sie mit den angegebenen Zeiten nicht einverstanden sein, können Sie unter Auflistung der tatsächlich erbrachten Pflegezeiten einen begründeten Widerspruch nachreichen. Die Gesetzgeber hat sogenannte Zeitkorridore für die einzelnen Verrichtungen vorgegeben, die häufig dem tatsächlichen Zeitaufwand bei der Pflege  nicht gerecht werden. Zu überprüfen währe, ob allgemeine Erschwernisfaktoren z.B. Spastiken, Gelenkversteifungen, Abwehrverhalten oder ungünstige bauliche Verhältnisse im Wohnumfeld bestehen, die eine Erweiterung der Zeitkorridore mit sich bringen.

Sollten Sie bei der Pflege von einem ambulanten Pflegedienst unterstützt werden, so können Sie von ihm Unterstützung im Wiederspruchsverfahren erwarten. Erfahrene Mitarbeiter, die die Prüfungssituationen schon häufig begleitet haben und sich mit den Gesetzmäßigkeiten auskennen, können Ihnen helfen Ihre Ansprüche geltend zu machen. Scheuen Sie sich nicht einen Einspruch einzulegen, auch wenn es über mehrere Instanzen geht und letztendlich das Sozialgericht eine Entscheidung fällt,  haben Sie gute Aussichten den Prozess zu gewinnen. Ein mit Hilfe eines Pflegeprofis gestellter Widerspruch kann jedoch auch recht schnell zu einer Korrektur des Beurteilungsergebnisses führen.